Mise en œuvre des algoritmes dans la validation des prescriptions médicales en rapport avec les évènements respiratoires du sommeil, un an après.

Objectif : La dématérialisation des prescriptions en rapport avec la mise en œuvre des traitements pour apnées du sommeil est entrée en vigueur le 21 juin 2024. Nous nous proposons de faire le point un an après. Les prescriptions ayant été effectuées sur la base des préconisation des sociétés savantes internationales (AASM, SPLF, SFRMS).
Méthodes : Mise en oeuvre de la prescription dématérialisée au moyen du site Ameli-pro. Recueil des avis rendus par l’algorithme. Dénombrement des type d’avis, des échanges avec le médecin conseil et des procédures contentieuses introduites. Analyse qualitative des résultats des recours formés auprès de la CRA (Commission de Recours Amiable). Evolution du site dédié Ameli-Pro.
Résultats : Du 26 Juin 2024 au 27 Septembre 2025, 127 prescriptions dématérialisées ont fait l’objet d’une demande d’accord préalable. 39-30% ont fait l’objet d’un avis défavorable du service médical (14/39-35% au 27 septembre 2024, 32/97-32% au 25 février 2025). Il n’a été possible de déterminer les critères que pour 125 des 127 prescriptions (deux patients étant dans l’incapacité d’exprimer leur plainte après un AVC). 27 patients présentent moins de deux critères (essentiellement de « typologie du matin »). 16 patients ont un IAH global <15/h, nettement majoré en sommeil paradoxal et/ou décubitus dorsal ≥ 25/h. Plusieurs de ces patients nettement améliorés sous traitement ont fait des recours auprès de la CRA (Commission de Recours Amiable). Commission qui a confirmé les refus, (malgré attestation documentée par le médecin traitant de l’efficacité du traitement) après avis du service médical de l’assurance maladie en rappelant que l’avis du service médical prévaut. A noter que les refus sont traités en CRA (commission administrative) et non en CMRA (commission médicale ou le recours est traité par un médecin conseil et un expert judiciaire).
Conclusion : La prescription dématérialisée permet de faciliter le traitement des demandes d’accord préalable avec un retour immédiat pouvant faciliter les prises en charge. Les avis favorable concernent environ 70% des demandes ce qui permet de réduire de façon très significative le travail du service médical. On ne peut toutefois que constater que les règles établies selon les critères de la HAS ne permettent que de traiter que 70% des demandes. Les 30% restant, bien qu’établis sur la base des recommandations internationales et des sociétés savantes aboutissent à des rejets qui sont préjudiciables à la prise en charge des patients.